Objednávka poradenské péče

Klient / žák

Jméno a příjmení dítěte /žáka (používejte háčky a čárky)

Datum narození

Adresa trvalého pobytu (Ulice, Číslo domu, Město, PSČ)

Národnost nebo mateřský jazyk dítěte

Adresa školy, kterou dítě /žák/ student navštěvuje (MŠ, ZŠ, SŠ)

Jedná se o Běžnou třídu nebo Logopedickou třídu

Jméno a příjmení zákonného zástupce / zletilého žáka

Email zákonného zástupce / zletilého žáka

Telefon zákonného zástupce / zletilého žáka

Je vaše dítě klientem našeho SPC?

NE- nikdy jsme nebyli vyšetřeni ve Vašem SPC

ANO - již jsme evidováni jako klienti Vašeho SPC - uveďte jméno pracovníka, který provedl vyšetření.

Nevím

Důvod objednávky – popište

Souhlasíme s konzultací se školou a vyplněním školního dotazníku (Dotazník pro školu najdete v části dokunety ke stažení ZDE)

ANO - souhlasím

NE - nesouhlasím

Bylo již vaše dítě (popřípadě vy, jako zletilý klient) v minulosti vyšetřeno ve školském poradenském zařízení?

ANO - SPC Štolcova

ANO - SPC Sekaninova

Jiné PPP/SPC - napište jaké nebo vepiště žádné

Absolvovali jste v poslední době (1-2 roky) vyšetření v rámci zdravotnického zařízení?

ANO - klinický logoped

ANO - psycholog

ANO - foniart / ORL

ANO - neurolog

ANO - dětský psychiatr

ANO - jiné (napište jaké)

NE - žádné vyšetření

Pokud máte závěrečné zprávy z jednotlivých vyšetření v elektronické podobě (máte je naskenované) můžete je nahrát zde:

V případě, že zprávy nemáte v elektronické podobě, prosím, přineste je s sebou k vyšetření.

Můžete nahrát i více souborů najednou. Maximální velikost 10Mb.

Souhlasím s odesláním všech poskytnutých údajů, které jsem uvedl/a za účelem objednávky poradenské služby SPC Brno, Veslařská.

ANO - souhlasím s odesláním a zpracováním všech údajů